Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng xảy ra ở một số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, có thể tiến triển thành suy thận nếu không được điều trị kịp thời. Việc điều trị thận đái tháo đường sẽ làm giảm các nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ, giảm tác hại của bệnh đến với cơ thể con người.
MỤC LỤC BÀI VIẾT
Bệnh cầu thận đái tháo đường là từ dùng để chỉ những tổn thương
cầu thận thứ phát do đái tháo đường. Những tổn thương cầu thận này có những
đặc trưng về mặt hình thái được mô tả bởi Kimmelstiel và Wilson từ năm 1936.
Tuy nhiên bệnh thận đái tháo đường ngoài tổn thương cầu thận còn có những
tổn thương khác do bản thân đái tháo đường gây nên ở thận như tổn thương ống
thận hoặc những biểu hiện của hoại tử đài thận hoặc bệnh lý thần kinh bàng
quang do đái tháo đường.
Bệnh cầu thận đái tháo đường là một biến chứng điển hình của
đái tháo đường typ I phụ thuộc vào Insulin xuất hiện ở những người có bệnh
lý đái tháo đường từ còn rất trẻ. Tuy nhiên nó cũng có thể xuất hiện ở những
bệnh nhân đái tháo đường typ II, không phụ thuộc Insulin.
Hịên nay ở các nước Âu Mỹ suy thận mạn giai đoạn cuối do đái
tháo đường chiếm tỷ lệ cao và ngày càng gia tăng.
Bệnh cầu thận đái tháo đường (được xác định bởi protein niệu
thường xuyên ở những người có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường hoặc ở
những người có sinh thiết thận và có kết quả trong hoá xơ - xơ hoá cầu thận)
thường xuất hiện bắt đầu từ năm thứ 10 ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ
thuộc Iusulin. Tỷ lệ mắc hàng năm đạt đỉnh cao nhất giữa năm thứ 15 đến năm
thứ 20 của đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường phụ thuộc
Insuline là yếu tố nguy cơ chính của phát triển bệnh lý thận do đái tháo
đường cũng như bệnh lý võng mạc đái tháo đường, bên cạnh đó tăng đường
huyết, tăng huyết áp cũng là các yếu tố nguy cơ khác gây nên những biến
chứng ở thận trên bệnh nhân đái tháo đường.
Thời gian sống ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường là giảm
nhiều. Nếu không được điều trị có hiệu quả, một nửa số bệnh nhân là tử vong
sau 7 năm xuất hiện protein niệu. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là cao
gấp 37 lần so với quần thể chung. Ngược lại bệnh nhân đái tháo đường không
có protein niệu thì có thời gian sống gần như bình thường. Cũng cần lưu ý
rằng phần lớn những nguyên nhân tử vong ở bệnh đái tháo đường phu ûthuộc
Insulin là ít gắn liền với suy thận mà thường liên quan đến bệnh lý tim
mạch, đặc biệt bệnh lý mạch vành.
Bệnh thận đái tháo đường là nguyên nhân chiếm vị trí thứ nhất
của suy thận mạn ở các nước phương tây: 25 đến 50% và hơn 90% là đái tháo
đường typ 2.
Cơ chế của bệnh cầu thận thứ phát sau đái tháo đường phụ thuộc
insulin còn nhiều bàn cải, nhưng những giả thuyết gần đây thì thật là thú vị
vì chúng có thể có những kết quả có lợi để ngăn ngừa và hoặc điều trị bệnh
thận đái tháo đường.
Vai trò của những bất thường về mặt huyết động học được nhận
thấy ở giai đoạn khởi đầu của bệnh nhân đái tháo đường mới được biết gần
đây. Sự tăng lọc và tăng áp lực giải thích cho microalbumin niệu và cũng có
lẽ sự giản nỡ của gian mạch có thể gây ra xơ hoá cầu thận. Những yếu tố gây
ra sự gia tăng lọc thì nhiều: trước tiên là tăng đường máu mạn tính nhưng
cũng còn do tăng tiết những hormone đối kháng insulin (glucagon, hormone
tăng trưởng) và những chất hoạt mạch làm biến đổi những tiểu động mạch đến
và tiểu động mạch đi của thận (đặc biệt là PGE2 và PGI2).
Sự tăng dòng máu qua mao mạch đóng vai trò chủ yếu trong bệnh
lý mạch (võng mạc và những mao mạch khác).
Những rối loạn chuyển hoá thứ phát sau tăng đường máu cũng tham
gia vào sự hình thành bệnh thận bằng cách làm biến đổi cấu trúc phân tử của
những thành phần cầu thận, đặc biệt là màng đáy bằng cách tăng quá trình
đường phân và giảm quá trình sulfate. Những biến đổi đường chuyển hoá polyol
(tăng sản xuất sorbitol và fructose) mà vai trò của nó trong sự phát triển
đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường là chắc chắn, cũng có thể tham gia vào
sự hình thành protein niệu. Nó dẫn đến kết quả tăng lọc cầu thận đối với
những đại phân tử và tích luỹ trong cầu thận những protein tuần hoàn gây ra
những tổn thương cầu thận.
4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh thận đái tháo đường là dựa vào tế bào
học. Tuy nhiên trong phần lớn trường hợp chẩn đoán dương tính thường dựa vào
kết hợp protein niệu (mà thành phần chủ yếu là albumin), tăng huyết áp, giảm
mức lọc cầu thận.
- Albumin niệu: Có thể được định lượng bằng những kỹ
thuật miễn dịch đặc biệt (miễn dịch phóng xạ, ELISA...) Cho phép xác định
albumin niệu với lượng còn rất ít trong nước tiểu. Ở người bình thường
albumin được bài tiết trong nước tiểu không vượt quá 20-30 mg/ngày hoặc
15-20 μg/phút. Khi trong nước tiểu có albumin từ 30mg đến 300mg/ngày (từ 20
đến 200 μg/phút) gọi là microalbumin niệu: đây là một chỉ điểm bất thường
sớm ở thận, có giá trị trong chẩn đoán ở giai đoạn còn sớm của đái tháo
đường trên thận. Khi albumin niệu từ 300mg/24giờ trở lên gọi là tiểu albumin
niệu đại thể (tương ứng với 0,5g/24giờ protein). Cần lưu ý rằng việc bài
tiết albumin trong nước tiểu là rất khác biệt giữa các thời điểm ở trên cùng
một cá thể, vì thế cần làm xét nghiệm albumin niệu nhiều lần để đánh giá.
- Huyết áp: Tăng huyết áp là triệu chứng của bệnh thận
do đái tháo đường. Tuy nhiên huyết áp động mạch phụ thuộc vào giai đoạn của
biến chứng thận, ở giai đoạn microalbumin niệu thì huyết áp tâm thu vào ban
đêm giảm một ít và hiện tượng này không còn nữa khi đã có albumin niệu đại
thể.
- Mức lọc cầu thận : Mức lọc cầu thận giảm là một triệu
chứng để chấn đoán suy thận, biến chứng của đái tháo đường giai đoạn cuối.
Mức lọc cầu thận được đánh giá qua hệ số thanh thải creatinin. Nhưng cần lưu
ý khi định lượng creatinin có thể sai số do tăng đường huyết. Một số chất
khác cũng được sử dụng đánh giá hệ số thanh thải trong bệnh thận do đái tháo
đường như Inulin, các chất đồng vị phóng xạ 125Iodothalamate, 51Cr – EDTA.
- Ngoài ba dấu chứng kể trên, để đánh giá có tổn thương cầu
thận trong bệnh thận đái tháo đường khi chẩn đoán còn dựa vào :
+ Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: mắc bệnh đã nhiều năm,
phụ thuộc Insulin.
+ Những biểu hiện của bệnh mạch máu vi thể (nhất là ở bệnh lý
võng mạc do đái tháo đường).
+ Ở bệnh nhân đái tháo đường khi có tam chứng của bệnh lý cầu
thận kèm thời gian mắc bệnh nhiều năm và có bệnh lý võng mạc, khả năng có
bệnh thận đái tháo đường là lớn hơn 95%.
4.2. Chẩn đoán giai đoạn
Những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng (đặc biệt ở những bệnh
nhân đái tháo đường typ I phụ thuộc insulin, được theo dõi trong thời gian
dài) đã cho thấy bệnh thận đái tháo đường đặc trưng có những bất thường về
hình thái và chức năng rất sớm, Mogensen đã chia thành
5 giai đoạn :
- Giai đoạn 1: Giai đoạn tăng chức năng và phì đại, xảy
ra ngay khi bị đái tháo đường. Kích thích thận gia tăng, cầu thận phì đại
nhưng cấu trúc của chúng thì bình thường.
Mức lọc cầu thận tăng, lưu lượng máu qua thận tăng theo song song, có thể
tăng tiết albumin niệu. Tăng lọc cầu thận giảm sau vài tuần hoặc vài tháng
điều trị bằng insulin, nhưng kích thước thận vẫn không thay đổi.
- Giai đoạn 2: Có thể tồn tại dai dẵng trong nhiều năm
và 60% đái tháo đường typ I kéo dài suốt đời. Mức lọc cầu thận có thể gia
tăng. Sự gia tăng này tương quan với kích thước thận và sự kiểm soát đái
tháo đường. Có lẽ sự tăng lọc và kiểm soát đái tháo đường kém là cần thiết
để phát triển bệnh thận đái tháo đường. Sự tiết albumin qua nước tiểu là
bình thường nhưng có thể gia tăng trong những tình huống stress. Bề dày của
màng đáy cầu thận tăng, chất nền gian mạch tăng nhiều hơn và những tổn
thương này là không hồi phục.
- Giai đoạn 3: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường
khởi đầu. Chỉ xảy ra ở 40% bệnh nhân đái tháo đường. Nó kéo dài từ 11-20
năm, sự bài tiết albumin niệu tăng thường xuyên trong vài năm từ 10-200
μg/phút. Sự tăng lọc vẫn tồn tại nhưng nó bắt đầu giảm khi microalbumin niệu
tăng. Chỉ số huyết áp thường tăng cao hơn so với người bình thường. Người ta
vẫn chưa biết (theo đánh giá hiện nay) sự can thiệp điều trị ở giai đoạn này
(kiểm soát tốt tăng đường máu, điều trị tăng huyết áp) có cho phép làm chậm
tiến triển hay không ; nhưng dù sao đi nữa thì microalbumin niệu cũng giảm
một cách đáng kể.
- Giai đoạn 4: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường đã
xác lập với protein niệu thường xuyên trên 0,5g/24giờ, tăng huyết áp động
mạch là hằng định. Hội chứng thận hư thường xuất hiện. Những biến chứng khác
ngoài bệnh thận đái tháo đường cũng thường gặp, đặc biệt là bệnh võng mạc
(thường gây mù) bệnh thần kinh ngoại vi và hoặc thần kinh tự động. Mức lọc
cầu thận giảm trung bình 1ml/tháng; điều trị tăng huyết áp hiệu quả có thể
làm chậm sự tiến triển này. Ngược lại, người ta vẫn chưa chắc chắn rằng sự
kiểm soát đường máu nghiêm ngặt có tác động đến tiến triển của suy thận hay
không. Tổn thương cầu thận là đặc trưng: tồn tại xơ hoá cầu thận lan toả,
gồm dày màng đáy tiến triển và tăng chất nền gian mạch, trong 10-20% trường
hợp tồn tại những nốt bắt màu bởi chất PAS (+) tích tụ ở gian mạch lân cận
các cầu thận gọi là xơ hoá cầu thận dạng nốt của Kimmelstiel và Wilson.
- Giai đoạn 5: Là giai đoạn suy thận giai đoạn cuối.
Những bệnh nhân này chiếm một phần quan trọng trong số bệnh nhân được điều
trị ở những trung tâm lọc máu ngoài thận và ghép thận.
Khi mắc bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (thường gặp
cao hơn 10 lần so với nhóm khác), bệnh thận cũng là một biến chứng thường
gặp, xuất hiện trong 20 - 40% của những bệnh đái tháo đường typ này ; 3-8%
tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong bệnh thận đái tháo đường
này, không có sự tăng lọc cầu thận.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
Ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc Insulin trong thực
hành không cần sinh thiết thận để khẳng định chẩn đoán nếu thời gian đái
tháo đường đã hơn trên 10 năm và có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường.
Ngược lại, sinh thiết thận là cần thiết nếu 2 yếu tố này là không hội đủ và
hoặc bệnh cảnh lâm sàng làm định hướng đến một bệnh nguyên khác.
Đối chiếu 2 yếu tố albumin niệu và huyết áp thường cho phép
phân biệt giữa bệnh nhân đái tháo đường và bệnh đái tháo đường kèm tăng
huyết áp có biến chứng thận, khi đối chiếu 2 yếu tố này ở bệnh đái tháo
đường có 6 tình huống xảy ra sau:
5.1. Dự phòng bệnh thận đái tháo đường.
Kiểm soát đường máu lý tưởng: Bình thường hoá được đường máu là ưu tiên hàng đầu trong các biện pháp điều trị. Biện pháp điều trị Insulin theo qui ước (3,4 lần tiêm trong ngày) là thường được áp dụng. Điều này làm giảm nguy cơ bệnh thận ở bệnh đái tháo đường typ 1. Lơi ích của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trong đái tháo đường typ 2 có lẽ cũng có giá trị tương tự. Mục đích chuyển hoá được yêu cầu là HbA1c < 7%. Thông thường trên bệnh đái tháo đường có biến chứng thận điều trị giữ đường huyết ổn định khó khăn hơn so với không có biến chứng thận.
Kiểm soát đường máu lý tưởng: Bình thường hoá được đường máu là ưu tiên hàng đầu trong các biện pháp điều trị. Biện pháp điều trị Insulin theo qui ước (3,4 lần tiêm trong ngày) là thường được áp dụng. Điều này làm giảm nguy cơ bệnh thận ở bệnh đái tháo đường typ 1. Lơi ích của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trong đái tháo đường typ 2 có lẽ cũng có giá trị tương tự. Mục đích chuyển hoá được yêu cầu là HbA1c < 7%. Thông thường trên bệnh đái tháo đường có biến chứng thận điều trị giữ đường huyết ổn định khó khăn hơn so với không có biến chứng thận.
Điều trị chống tăng huyết áp có thể dự phòng bệnh thận do đái
tháo đường hoặc làm chậm tiến triển của nó. Ở bệnh đái tháo đường typ 2
những thuốcức chế thụ thể angiotensine II làm giảm nguy cơ prôtêin niệu
đại thể và suy thận mạn. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, điều trị thuốc
ức chế men chuyển thông thường làm bình thường huyết áp cũng có thể có tác
dụng tương tự.
Ngừng hút thuốc lá làm giảm 30% nguy cơ xuất hiện và độ nặng
của microalbumin niệu trong cả 2 thể của đái tháo đường.
5.2. Điều trị bệnh thận đái tháo đường khi đã khẳng định
- Đối với tất cả các giai đoạn của của bệnh thận đái tháo
đường, mục tiêu của điều trị là kiểm soát được chuyển hoá bằng tiết thực
và liệu pháp Insuline.Nhóm thuốc Biguanide là chống chỉ định trong trường
hợp đã suy thận và những Sulfamide hạ đường huyết không được kê đơn nữa
ngay khi Hệ số thanh lọc créatinin dưới 30 ml/phút (nguy cơ hạ đường huyết
với Sulfamide và nhiễm toan với Biguanide)
- Ở những bệnh đái tháo đường typ 1 các thuốc ức chế men
chuyển được chỉ định (kể cả khoảng 25% người có huyết áp bình thường) vì
có bằng chứng về hiệu quả các thuốc này trong việc làm chậm tiến triển của
bệnh thận đái tháo đường typ1.
- Trong bệnh thận đái tháo đường typ 2, những chất ức chế trên thụ
thể angioten sine II (Losartan, Irbesartan) làm giảm tốc độ tiến triển của
bệnh thận.
- Những lưu ý khi cho thuốc ức chế men chuyển và những chất
ức chế trên thụ thể angiotensine II.
- Nghiên cứu hẹp động mạch thận ở những bệnh nhân đái tháo
đường typ 2.
- Kiểm tra đều đặn các xét nghiệm sinh học, trong đó lưu ý
đến kali máu và créatinin máu.
- Mục tiêu về huyết áp lý tưởng là 130/80 mm Hg hoặc ngay cả
125/75 mmHg nếu prôtêin niệu trên 1g/24 giờ, với thuốc ức chế men chuyển
hoặc ức chế thụ thể angiotensine II.
- Để đạt được huyết áp trong giới hạn bình thường ở những
bệnh thận đái tháo đường cần thiết phải kết hợp 2, 3 thậm chí 4 loại thuốc
hạ huyết áp.Thuốc lợi tiểu thường kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc
ức chế thụ thể angiotensine II vì nó làm tăng tác dụng hạ huyết áp và
chống prôtêin niệu. Một chế độ hạn chế muối vừa phải (6g/ ngày) được yêu
cầu kèm theo khi điều tri thuốc hạ huyết áp.
- Khi sử dụng khẩu phần ăn nhiều prôtêin có tác dụng làm tăng
prôtêin niệu và ảnh hưởng đến chức năng thận.Khẩu phần khoảng 0,8g
prôtêin/kg/ngày là cần thiết được áp dụng. Trong thực tế nguy cơ suy dinh
dưỡng xuất hiện nếu không được theo dõi tiết thực cẩn thận.
- Những yếu tố nguy cơ trên mạch máu cần phải chú ý vì những
biến chứng tim mạch gia tăng trên đối tượng bệnh nhân này.
5.3. Điều trị khi suy thận mạn giai đoạn cuối
5.3. Điều trị khi suy thận mạn giai đoạn cuối
- Áp dụng biện pháp điều trị lọc máu thường sớm hơn so với
những suy thận mạn không phải do đái tháo đường (khi hệ số thanh lọc
créatinin tính bằng cockcroft khoảng 15 ml/ phút).
- Vì lí do tiến triển nhanh của bệnh thận và những biến chứng
trên mạch máu ngoai biên (calci hoá động mạch), việc tạo đường mạch máu để
lọc máu (tạo lổ dò động tỉnh mạch) phải được làm sớm hơn (khi hệ số thanh
lọc créatinin tính bằng cockcroft khoảng 20 -25 ml/ phút).
Nhìn chung, những bệnh thận đái tháo đường điều trị bằng lọc máu ngoài
thận hoặc ghép thận có tiên lượng xấu hơn so với những bệmh nhân không
phải đái tháo đường, chủ yếu vì lí do biến chứng tim mạch.
- Tiên lượng sống là xấu ở những bệnh nhân đã có suy thận mạn
giai đoạn cuối do bệnh thận đái tháo đường vì những biến chứng khác kèm
theo như tim mạch, nhiễm trùng... Muốn dự phòng những biến chứng này cần
phải can thiệp ở giai đoạn còn sớm vào các yếu tố nguy cơ như tăng huyết
áp, ứ nước muối, thiếu máu, calci hoá mạch máu và tăng lipid máu...
- Ghép thận: Cần lưu ý đến người trẻ và có thể ghép đôi
(thận, tuỵ) cùng lúc.
- Lọc máu chu kì: Có những khó khăn trong tạo lỗ dò động-tĩnh
mạch, vì bản thân bệnh lí trên mạch máu của bệnh đái tháo đường làm các lỗ
dò động tĩnh mạch dể hỏng, không hoạt động được.
- Lọc màng bụng: Được áp dụng trong các trường hợp lọc máu
gặp trở ngại.
Tài liệu tham khảo :
- Giáo trình Nội Khoa - Đại học y dược Huế.
- Giáo trình Nội Khoa - Đại học y dược Huế.
XEM THÊM CÁC BÀI VIẾT VỀ BỆNH HỌC THẬN TIẾT NIỆU
- 1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ
- 2. VIÊM CẦU THẬN CẤP
- 3. SỎI HỆ TIẾT NIỆU
- 4. BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT
- 5. BỆNH THẬN VÀ THAI NGHÉN
- 6. VIÊM THẬN BỂ THẬN
- 7. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
- 8. BỆNH THẬN MẠN, SUY THẬN MẠN
- 9. BỆNH THẬN BẨM SINH VÀ DI TRUYỀN
- 10. BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH THẬN
- 11. VIÊM ỐNG THẬN CẤP
- 12. BỆNH THẬN DO THUỐC
- 13. BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Thẻ tìm kiếm : bệnh thận đái tháo đường là gì, bệnh học thận tiết niệu, biến
chứng của đái tháo đường, các typ đái tháo đường, sinh lý bệnh đái tháo
đường, đại cương đái tháo đường, điều trị đái tháo đường, thuốc điều trị,
bài giảng bệnh thận đái tháo đường, giáo trình nội khoa, tương quan giữa đái
tháo đường và tăng huyết áp,