ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN - Hiểu về các sóng trên ECG

Điện tâm đồ là đồ thị ghi những thay đổi của dòng điện trong tim. Quả tim co bóp theo nhịp được điều khiển của một hệ thống dẫn truyền trong cơ tim

HIỂU VỀ CÁC SÓNG TRÊN ECG

Xung động nút xoang bình thường.

• Những xung động bình thường được phát ra từ nút xoang. Mặc dù có nhiều tế bào khác trong tim có thể tự phát xung nhưng nút xoang có tần số phát xung nhanh nhất và là nút chủ nhịp của tim.
• Nhịp xoang bình thường : bất kỳ xung điện nào có nguồn gốc từ nút xoang đề được gọi là nhịp xoang bình thường. Nút xoang phát xung với tần số từ 60 đến 100 lần/phút, mặc dù có thể biến đổi phụ thuộc vào nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
• Nhịp chậm xoang : khi tần số nhỏ hơn 60 lần/phút
• Nhịp nhanh xoang : khi tần số lớn hơn 100 lần/phút.
• Loạn nhịp xoang : khi xung xoang không đều.
• Xung điện phát ra từ nút xoang lan truyền theo thứ tự từ nhĩ đến thất. Theo cách này, tâm nhĩ và tâm thất co bóp gần như đồng bộ với nhau đề đạt hiệu quả tống máu tối đa.

Hình 1 : Dẫn truyền trong tim

Sự kích hoạt tâm nhĩ - sóng P

• Xung xoang : khi nút xoang phát xung, không có sóng nào được ghi lại trên ECG vì xung điện từ nút xoang không đủ mạnh để tạo ra tín hiệu điện. Sóng đầu tiên ghi lại được sau khi nút xoang phát xung là sóng P.
• Sóng P : Sóng P là sóng đầu tiên trên ECG và là do kích hoạt tâm nhĩ.
• Hình dạng : Sóng P bình thường hình trơn và tròn. Vì nút xoang nằm ở bờ trên nhĩ phải nên xung điện từ nó phải truyền từ nhĩ phải sang nhĩ trái trên đường đến tâm thất. Nửa đầu sóng P là do sự kích hoạt Nhĩ Phải, nửa sau là do sự kích hoạt Nhĩ Trái
• Thời gian : Độ rộng hay thời gian của sóng P bình thường ≤ 2.5 ô nhỏ (≤ 0.1s). Đây là thời gian cần thiết để kích hoạt 2 tâm nhĩ
• Biên độ : độ cao hay biên độ của sóng P bình thường cũng ≤2.5 ô nhỏ (≤ 2.5mV)

Hình 2 : RA : Nhĩ phải - LA: Nhĩ trái

Hoạt hóa nút nhĩ thất (Nút AV).

• Sau quá trình khử cực tâm nhĩ, con đường duy nhất mà xung xoang có thể đến tâm thất là là qua nút nhĩ thất (AV) và hệ thống dẫn truyền trong thất.
• Nút AV : gồm mạng lưới các tế bào đặc biệt mà thường trì hoãn dẫn truyền của xung xoang từ nhĩ đến thất. Khi xung xoang qua nút AV trên đường đến tâm thất nó không tạo ra bất cứ hoạt động điện nào trên ECG. Do đó, một đường đẳng điện được ghi lại ngay sau sóng P

Hệ thống dẫn truyền trong thất.

• Sau khi xung xoang đi qua nút nhĩ thất nó được dẫn truyền nhanh chóng qua bó His, các nhánh và phân nhánh của nó, các thành phần này hợp thành hệ thống dẫn truyền trong thất, trước khi kết thúc trong mạng lưới Purkinje. Sự lan truyền trong hệ His -Purkinje cũng không gây ra bất cứ sóng nào trên ECG tương tự như nút nhĩ thất. Điều này được biểu diễn bằng đường đẳng điện sau sóng P.

Kích hoạt tâm thất - Phức bộ QRS.

Hình 3 : Ký hiệu các sóng trên ECG

• Phức bộ QRS : đại diện cho sự kích hoạt tâm thất. Phức bộ QRS tạo ra sóng lớn nhất trên ECG vì tâm thất chứa khối tế bào cơ của tim, được gọi chung là cơ tim.
• Xung xoang truyền qua hệ His-Purkinje rất nhanh chóng và hiệu quả nhưng im lặng về mặt điện học và không có xung nào được ghi lại trên ECG. Phức bộ QRS được ghi lại chỉ khi xung xoang truyền từ các sợi Purkinje đến cơ tim.
• Cơ tim chia làm 3 lớp : Nội tâm mạc - Lớp cơ tim - Ngoại tâm mạc
• Sợi Purkinje nằm ở Nội tâm mạc 2 thất. Do xung điện đến sợi Purkinje đầu tiên nên tâm thất kích hoạt từ Nội tâm mạc ra thượng tâm mạc và hướng ra ngoài.
• Do tâm thất có khối cơ dày nên không phải tất cả các tế bào cơ đều khử cực cùng lúc. Quá trình khử cực tất cả các tế bào cơ tim từ 0.06s đến 0.1s hay dài hơn, thời gian này tương ứng với độ rộng của phức bộ QRS trong ECG.
• Phức bộ QRS gồm nhiều sóng đi lên và đi xuống từ đường đẳng điện. Những sóng này được định danh như sau (Chữ hoa và chữ Thường được đặt theo kinh nghiệm của từng bác sĩ, nhìn chung chữ Hoa = sóng lớn , chữ Thường = sóng nhỏ).
• Sóng Q : là sóng âm đầu tiên trong phức bộ QRS, nằm dưới đường đẳng điện. Nếu chỉ có sóng Q sâu hiện diện không có sóng R : QRS được mô tả là phức bộ QS.
• Sóng R : là sóng dương đầu tiên của phức bộ QRS. Nếu chỉ có sóng R không có sóng Q và sóng S thì phức bộ QRS được mô tả là sóng R.
• Sóng S : sóng âm theo sau sóng R.
• Sóng R' : sóng dương kế tiếp sau sóng S.
• Sóng S' : sóng âm kế tiếp R'
• Phức bộ QRS được xác định là một phức hợp khử cực thất bất kể số lượng sóng có mặt. Do đó sóng R cao không có sóng Q hay sóng S vẫn được gọi là phức bộ QRS

Hình 4 : (chữ Hoa hay Thường được đặt kinh nghiệm của từng bác sĩ)

Điểm J - Đoạn ST - Sóng T

• Một đường thẳng theo sau phức bộ QRS được gọi là đoạn ST. Điểm kết thúc phức bộ QRS và bắt đầu đoạn ST là điểm J. Kế tiếp đoạn thẳng ST là sóng dương khác gọi là sóng T.

Hình 5 : Các sóng trong ECG

• Điểm J : điểm J đánh dấu sự kết thúc của phức bộ QRS và bắt đầu đoạn ST.
• Đoạn ST : từ đầu điểm J đến bắt đầu sóng T. Đại diện cho thời điểm tất cả các tế bào được khử cực xong và chúng đang ở trạng thái co bền bỉ. Các tế bào cơ thất thì trơ tuyệt đối ở giai đoạn này và không thể bị kích thích bởi các kích thích từ bên ngoài.
• Sóng T : đại diện cho quá trình tái cực thất nhanh
• Điểm J - ST - sóng T : đại diện cho toàn bộ quá trình tái cực thất.

Khoảng PR - phức bộ QRS

    Thời gian của khoảng PR, phức bộ QRS, khoảng QT được đo thường quy trên ECG 12 chuyển đạo chuẩn. Những khoảng này được biểu diễn ở hình 5 (ngay phía trên).

• Khoảng PR : khoảng PR được đo từ đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS, nếu phức bộ bắt đầu từ sóng Q thì tính từ đầu sóng P đến bắt đầu sóng Q (Khoảng P-Q) nhưng vẫn được gọi là khoảng PR. Khoảng PR bình thường từ 0.12s đến 0.2s (3 đến 5 ô nhỏ) ở người lớn. Nó bao gồm thời gian cần thiết để xung xoang đi từ nhĩ đến thất. Khoảng PR kéo dài khi có sự trì hoãn dẫn truyền từ nhĩ đến thất và được rút ngắn khi có thêm con đường dẫn truyền phụ trực tiếp đến thất.
• Phức bộ QRS : Phức bộ QRS được tính từ điểm bắt đầu sóng đầu tiên đến điểm kết thúc của sóng. Thời gian QRS bình thương thay đổi từ 0.06s đến 0.1s (1.5 đến 2.5 ô nhỏ). Thời gian QRS tăng khi có phì đại thất, block nhánh hay có kích thích sớm tâm thất vì sự có mặt của con đường dẫn truyền phụ.

Khoảng QT.

• Khoảng QT : bao gồm phức bộ QRS - đoạn ST - sóng T, lưu ý dù sóng U có mặt cũng không được tính vào. Khi đánh giá thời gian khoảng QT, nên lựa chọn nhiều chuyển đạo và khoảng QT là khoảng dài nhất có thể tính được trong toàn bộ quá trình ghi ECG trên 12 chuyển đạo.
• QTc : Khoảng QT bị ảnh hưởng bởi tần số tim, nó trở nên dài hơn khi tần số tim thấp, ngắn hơn khi tần số tim cao. Do đó khoảng QT nên luôn luôn hiệu chỉnh theo tần số tim , ta gọi là QT hiệu chỉnh là QTc.
• Công thức đơn giản nhất được sự dụng phổ biến nhất để hiệu chỉnh khoảng QT theo tần số tim là công thức Bazett.
• Khoảng QTc ở nam không vượt quá 0.42s / ở nữ không quá 0.44s. QTc kéo dài khi > 0.44s ở đàn ông và > 0.46s ở nữ và trẻ em.

Hình 6 : công thức Bazett

• Sóng U bình thường : sự kết thúc của sóng T hoàn thành chu kỳ tim bình thường, thỉnh thoảng sau sóng T có xuất hiện sóng nhỏ U, nó không phải luôn luôn xuất hiện nhưng có lẽ nó là phức bộ cuối cùng trong ECG được ghi lại.
• Sóng U nhỏ bằng 1/10 sóng T.
• Sóng u được ghi lại tốt nhất ở các chuyển đạo trước tim V2, V3 vì những chuyển đạo này nằm gần cơ thất nhất
• Sóng U thường thấy ở người có tần số tim thấp < 65 lần/phút, hiếm thấy ở người có tần số tim nhanh.
• Sóng U bình thường thì dương ở tất cả các chuyển đạo trừ aVR vì trực sóng U phụ thuộc vào sóng T.
• Sóng U bất thường khi chúng đảo ngược hoặc lớn bằng sóng T trong trường hợp hạ Kali máu.

Hình 7 : hình ảnh sóng U

Tóm tắt lại các sóng trong ECG

• Sóng P : sóng P đại diện cho sự kích hoạt tâm nhĩ.
• Khoảng PR : từ điểm đầu sóng P đến điểm bắt đầu QRS. Thời gian cần thiết để xung xoang đi từ nhĩ đến thất.
• Đoạn PR : Thời gian cần thiết để đi từ Nút AV đến Tâm thất
• Phức bộ QRS : đại diện cho sự kích hoạt toàn bộ cơ thất.
• Điểm J : Đánh dấu sự kết thúc của phức bộ QRS và bắt đầu đoạn ST
• Đoạn ST : là đường đẳng điện, giữa điểm J và điểm bắt đầu sóng T.
• Sóng T : Đại diện cho quá trình tái cực nhanh của cơ thất.
• Khoảng QT : Tương ứng tới thời gian tâm thu điện học.
• Khoảng TQ : Tương ứng với thời gian tâm trương điện học
• Sóng U : sóng dương cuối cùng trong ECG. nó có thể là do sự tái cực của hệ His -Purkinje

Các sóng bất thường trong ECG. 

    Có rất nhiều sóng khác trong ECG đã được mô tả. Những sóng này có thể có mặt một cách không bình thường nên cần được nhận ra vì chúng có thể là bệnh lý và là dấu hiệu thực thể mang tính chẩn đoán khi có mặt nó.

• Sóng Delta : là phần đầu của phức bộ QRS dốc lên thoai thoải và chậm, thường kết hợp với khoảng PR ngắn. Sự hiện diện của nó là dấu hiệu chẩn đoán của hội chứng Wolff-Parkinson-White. Sóng Delta được gây ra bởi con đường dẫn truyền phụ kết nối trực tiếp từ nhĩ đến thất đi ngang qua rãnh nhĩ thất đến kích thích sớm tâm thất.



Hình 8 : Hình ảnh sóng Delta trên ECG

• Sóng Osborn : còn gọi là sóng J, là sự chênh lên một cách rõ rệt của điểm J dẫn đến tạo thành phức bộ QRS hình chữ H. Sự hiện diện của sóng Osborn có liên quan đến hạ thân nhiệt hoặc tăng Canxi máu.

Hình 9 : Hình ảnh sóng Osborn trên ECG

• Sóng Epsilon : là một khía hình chữ V thêm vào cuối phức bộ QRS hoặc phần đầu của đoạn ST thường thấy rõ nhất ở V1 đến V3. Khía chữ V này đại diện cho sự trì hoãn kích hoạt đường ra thất phải và là chẩn đoán loạn sản thất phải sinh loạn nhịp hay bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp (hội chứng di truyền đặc trưng bởi xâm nhiễm xơ và chất béo trong cơ thất dẫn đến loạn nhịp thất) nó thường gây đột tử ở người trẻ. 

Hình 10 : Hình ảnh sóng Epsilon trên ECG

Thời gian tâm thu và tâm trương.

• Điều quan trọng là phải nhận ra rằng ECG biểu diễn được cả các sự kiện điện học và thời gian chậm trễ xảy ra trước khi tim co và giãn.
• Tâm thu : trên ECG, tâm thu điện học bắt đầu với phức bộ QRS và kết thúc sóng T tương ứng với khoảng QT. Trên lâm sàng, tâm thu cơ học bắt đầu với tiếng tim thứ nhất hay S1 và kết thúc với tiếng tim thứ 2 hay S2
• Tâm trương : trong ECG, tâm trương bắt đầu từ điểm kết thúc sóng T đến sóng Q kế tiếp (TQ). Trên lâm sàng, tâm trương kéo dài từ S2 đến S1

Nguồn  : Basic and Bedside Electrocardiography

Thẻ tìm kiếm : Điện tâm đồ cơ bản, Học điện tâm đồ cơ bản, các sóng trên điện tâm đồ, ECG cơ bản.