Ý NGHĨA XÉT NGHIỆM BILIRUBIN

Bilirubin ( sắc tố mật) có nguồn gốc chủ yếu từ quá trình phá hủy các hồng cầu và một mức ít hơn từ các cytochrom và myoglobin.

XÉT NGHIỆM BILIRUBIN

Nhắc lại sinh lý

    Bilirubin ( sắc tố mật) có nguồn gốc chủ yếu từ quá trình phá hủy các hồng cầu và một mức ít hơn từ các cytochrom và myoglobin.

    Quá trình phá hủy các hồng cầu có thể được tiến hành :

• Trong tủy xương
• Trong máu tuần hoàn do có các tự kháng thể
• Trong lách sau một thời gian sống trung bình 120 ngày.

    Như vậy Hb được giải phóng từ các hồng cầu sẽ tạo ra Hem, sắt và globin

• Globin sẽ được haptoglobin giữ lại
• Sắt được gắn với transferrin
• Hem được chuyển thành biliverdin nhờ enzym oxygenase của microsom, sau đó thành bilirubin dưới tác dụng của enzym biliverdin reductase.

    Như vậy, bilirubin không liên hợp (bilirubin tự do) được tạo thành :

• Chiếm 80% bilirubin toàn phần lưu hành trong máu.
• Gắn với albumin và vì vậy không được lọc qua thận.
• Thường được gọi là bilirubin gián tiếp do cần sử dụng phương pháp gián tiếp để định lượng loại bilirubin này (phối hợp thêm một cơ chất làm gia tốc phản ứng đo máu)

    Ở gan, bilirubin không liên hợp (gián tiếp) chiệu một quá trình chuyển hóa gồm 3 giai đoạn :

• Được các tế bào gan giữ lại
• Liên hợp gới glucuronid nhờ enzym glucuronyltransferase của gan.
• Bài xuất vào đường mật

    Bilirubin liên hợp được tạo thành :

• Chiếm 20$ bilirubin toàn phần lưu hành trong máu.
• Không gắn với protein, tan trong nước, vì vậy được lọc qua thận.
• Thường được gọi là bilirubin trực tiếp do định lượng loại bilirubin này được thực hiện một cách trực tiếp không cần phải phối hợp thêm chất gây gia tốc phản ứng.

    20% bilirubin được tái hấp thu vào máu, trong khi 80% được thải trừ trong đường mật rồi vào ruột. Ở ruột, dưới tác động của các vi khuẩn, bilirubin được chuyển thành Urobilinogen rồi thành stercobilin và được thải trừ trong phân.

    Chỉ một phần nhỏ urobilinogen có ở lại đường tiêu hóa sẽ được tái hấp thu vào hệ thống tĩnh mạch cửa để thực hiện chu trình gan - ruột, và có thể thấy được trogn nước tiểu.

    Bilirubin tự do hay còn gọi là bilirubin không liên hợp đồng nghĩa với Bilirubin gián tiếp : nguồn gốc từ phá hủy hồng cầu hay các cyto hay myoglobin, gắn với protein (+++), thải qua nước tiểu (-)

    Bilirubin liên hợp hoặc bilirubin trực tiếp : nguồn gốc từ gan hay đường mật , gắn với protein (-), thải qua nước tiểu (+++)

Mục đích xét nghiệm

• Để chẩn đoán các bệnh lý gan mật và tình trạng tan máu.
• Để theo dõi hiểu quả của điều trị quang cho trẻ sơ sinh bị vàng da

Cách lấy bệnh phẩm.

• Xét nghiệm được thực hiện trên huyết thanh, yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn từ 4h đến 8h trước khi lấy máu xét nghiệm, song bệnh nhân có thể uống nước bình thường.
• Cần phải tách nhanh hồng cầu, do tan máu có thể làm sai lệch kết quả xét nghiệm.
• Tránh để bệnh phẩm tiếp xúc với ánh sáng và tiến hành xét nghiệm càng nhanh càng tốt.

Giá trị bình thường.

1. Bilirubin toàn phần : 
• Trẻ sơ sinh : <10mg/dL hay 17 µmol/L
• 1 tháng : 0,3-1,2mg/dL hay 5,1 - 20,5 µmol/L
• Người lớn : 0,2 - 1,0 mg/dL hay 3,4 - 17,1 µmol/L
2. Bilirubin trực tiếp : 0 - 0,4 mg/dL hay 0 - 7 µmol/L
3. Bilirubin gián tiếp : 0,1 - 1,0 mg/dL hay 1-17 µmol/L
4. Tỷ lệ bilirubin trực tiếp / bilirubin toàn phần : < 20%

Tăng nồng độ bilirubin toàn phần.

    Các nguyên nhân chính thường gặp là :

1. Có thai
2. Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.
3. Hoạt động thể lực mạnh
4. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin không liên hợp
5. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin liên hợp
6. Suy giáp

Tăng nồng độ bilirubin không liên hợp (bilirubin gián tiếp)

    Các nguyên nhân chính thường gặp là :

1. Tăng phá huỷ hồng cầu quá mức gây tăng sàn xuất bilirubin:
• Tan máu (Vd: sốt rét, bệnh do không tương hợp Rh của trẻ sơ sinh, bệnh hemoglobin, thiếu hụt các enzym của hồng cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan máu tự miễn).
• Tạo hồng cầu không hiệu quả (Vd: bệnh thiếu máu Biermer).
• Truyền máu nhiều.
• Cường lách.
• Khối máu tụ lớn.
2. Suy giảm quá trình liên hợp bilirubin tại gan:
• Bệnh Gilbert.
• Suy tim mất bù.
• Thuốc: Rifampicin,…
• Khiếm khuyết quá trình liên hợp bilirubin:
• Vàng da ở trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.
• Hội chứng Crigler-Najjar (do thiếu hụt enzym glucuronyl transferase).

Tăng nồng độ bilirubin liên hợp (bilirubin trực tiếp)

    Các nguyên nhân chính thường gặp là:

1. Bệnh lý tế bào gan
• Viêm gan do virus.
• Viêm gan do thuốc:
• INH
• Rifampicin
• Halothan
• Methyldopa
• Chlorpromazin
• Paracetamol
• Salicylat
• Viêm gan nhiễm độc
• CCI4 (tetraclorua carbon).
• Amanit phalloide.
• Suy tim mất bù.
• Xơ gan.
• Xâm nhiễm gan hoặc các tổn thương gây choáng chỗ (Vd: bệnh lý khối u, di căn gan, nhiễm thiết huyết tố, bệnh Wilson, u hạt [granulomas], nhiễm amyloidose).
• Thiếu alpha,- antitrypsin.
• Các rối loạn bẩm sinh:
• Bệnh Dubin- Jonson (rối loạn bài xuất bilirubin).
• Hội chứng Rotor.
2. Tắc mật
• Trong gan:
• Xơ gan mật tiên phát.
• Viêm đường mật xơ hoá.
• Thuốc: Chlorpromazin, barbituric, thuốc ngừa thai, testo- steron, erythromycin.
• Ngoài gan:
• Sỏi mật.
• Viêm tuy cấp hay mạn tính.
• Nang giả tụy trong viêm tụy cấp.
• Ung thư tụy.
• Ung thư bóng Vater.
• Ung thư biểu mô (carcinoma) đường mật.
• Chít hẹp hay tắc (atresie) đường mật.

Giảm nồng độ bilirubin toàn phần.

    Các nguyên nhân chính thường gặp là :

• Do thuốc (ví dụ : Barbiturat)

Các yếu tố góp phần làm thay đổi két quả xét nghiệm

• Để xẩy ra tình trạng vỡ hồng cầu cua mẫu bệnh phẩm có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm
• Để mẫu bệnh phẩm tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời hay ánh sáng nhân tạo > lh sẽ làm giam nồng độ bilirubin cua bệnh phẩm (mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần có thê lên tới 50% mồi giờ).
• Tiếp xúc trong vòng 24h trước đó với thuốc can quang sẽ làm thay đổi kết quả xét nghiệm.
• Các thuốc có thể làm tăng nồng độ bilirubin toàn phần. Adrenalin, allopurinol, các steroid làm tăng chuyển hóa, thuốc điều trị sốt rét, vitamin C, azathioprin, chlorpropamid, thuốc cường cholin (cholinergic), codein, dextran, thuốc lợi tiểu, isoproterenol, levodopa, thuốc ức chế MAO, meperidin, methyldopa, methotrexat, morphin, thuốc ngừa thai uống, phenazopyridin, phenothiazin, quinidin, rifampin, streptomycin, theophyllin, tyrosin, vitamin A.
• Các thuốc có thể làm giảm nồng độ bilirubin toàn phần: Barbituric, caffein, citrat, corticosteroid, ethanol, Penicillin, protein, salicylat, Sulfonamid, urea.
• Định lượng bilirubin niệu có thề cho kết quả dương tính giả ở Bệnh nhân dùng phenothiazin, trái lại xét nghiệm này có thể cho kết quả âm tính giả khi có nitrit trong nước tiểu hay Bệnh nhân đang dùng Vitamin C.

Lợi ích của việc định lượng biliribin máu

    Xét nghiệm hữu ích :

1. Thăm dò các thiếu máu để xác định căn nguyên là do tan máu hay do tạo hồng cầu không hiệu quả.
2. Đánh giá mức độ nặng của một bệnh lý gan
3. Trong thăm dò các tắc mật trong và ngoài gan : Một nồng độ bilirubin toàn phần  > 40mg/dL chỉ dẫn tình trạng tắc nghẽn ở mức tế bào gan nhiều hơn là ở ngoài gan.
4. Đánh giá mức độ tăng ưu thế thuộc về thành phần bilirubin trực tiếp hay gián tiếp có thể gợi ý các định hướng chẩn đoán :
• Khi có tăng bilirubin trực tiếp, chiếm 20-40% bilirubin toàn phần : gợi ý nhiều vang da do nguyên nhân tại gan hơn là nguyên nhân sau gan.
• Khi có tăng bilirubin trực tiếp, chiếm 40-60% bilirubin toàn phần : gặp ở cả vàng da do nguyên nhân tại gan và nguyên nhân sau gan.
• Khi có tăng bilirubin trực tiếp và chiếm >50% bilirubin toàn phần : gợi ý nhiều cho vàng da do nguyên nhân sau gan hơn là nguyên nhân tại gan.
5. Theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng lao INH, rifampicin.
6. Gia tăng đơn lẻ và từng lúc bilirubin không liên hợp song không có bằng chứng tan máu được gặp ở  2-5% dân số

Lợi ích của việc định lượng bilirubin nước tiểu.

    Bilirubin được tìm thấy trong nước tiểu là bilirubin liên hợp hay trực tiếp loại không gắn với protein. Vì vậy xét nghiệm cho phép chẩn đoán phân biệt.

• Các vàng da do tan máu : không thấy bilirunin trong nước tiểu.
• Các vàng da do bệnh gan hay do ứ mật : Có bilirubin trong nước tiểu.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên y học bằng chứng.

• Các đánh giá ban đầu đối với tình trạng tăng bilirubin máu là cần xác định xem tình trạng tăng bilirubin huyết thanh thuộc loại tăng thành phần trực tiếp (tăng bilirubin liên hợp) hay tăng thành phần gián tiếp (tăng bilirubin không liên hợp).
• Các Bệnh nhân người lớn không có triệu chứng lâm sàng bị tăng đon độc bilirubin không liên hợp, mức độ nhẹ cần được tìm kiếm các chẩn đoán: hội chứng Gilbert, bị tan máu và tăng bilirubin do thuốc.
• Nếu có tăng bilirubin máu loại liên hợp, cần đánh giá có tình trạng tăng phosphatase kiềm đi kèm hay không đê loại trừ tình trạng tắc mật.
• Trong viêm gan do virus, nồng độ bilirubin huyết thanh càng cao sẽ gợi ý bệnh nhân bị tôn thương gan nặng nề hơn và tiến triển lâm sàng kéo dài hơn.
• Trong viêm gan cấp do rượu, một nồng độ bilirubin toàn phần > 85 µmol/L (5 mg dL) gợi ý một kết cục xấu đối với bệnh nhân. Nồng độ bilirubin liên hợp (trực tiếp) > 17 µmol/L (1,0 mg/dL) ở trẻ nhò luôn chi dẫn tinh trạng bệnh lý.

Các cảnh báo lâm sàng

• Nồng độ bilirubin toàn phần không phải là một chỉ số nhạy để đánh giá chức năng gan và thông số này có thể không phản ánh chính xác mức độ tổn thương gan:
• Nồng độ bilirubin phải > 40 µmol/L (2,5 mg/dL) mới gây được biêu hiện vàng da trên lâm sàng; tăng nồng độ bilirubin > 85 µmol/L (5mg/dL) hiếm khi xẩy ra ở các bệnh nhân bị tan máu không biến chứng trừ khi họ có thêm bệnh lý gan mật.
• Chỉ tăng bilirubin liên họp song nồng độ bilirubin toàn phần binh thường được gặp ở tới 1/3 các bệnh nhân bị bệnh gan.
• Trong tãc nghẽn đường mật ngoài gan, nồng độ bilirubin máu có thẻ tăng lẽn dần tới mức cao nguyên (510 – 680 µmol/L) một phần do cân băng giữa bài xuất của thận và chuyển đổi bilirubin thành các chât chuyên hóa khác. Song mức cao nguyên này thường không xây ra trong vàng da do nguyên nhân tổn thương tế bào gan và nồng độ bilirubin có thê tăng lên trên mức 855 µmol/L (50 mg/dL).
• Do vai trò bài xuất của thận, nồng độ bilirubin tối đa chỉ ở mức 170 – 598,5 µmol/L (10 – 35 mg/dL); nếu có tình trạng suy thận nồng độ bilirubin máu có thể lên tới mức 1282,5 µmol/L (75 mg/dL).

Bài viết mang tính chất tham khảo, không thể thay thế vai trò của bác sĩ trong chẩn đoán và điều trị

Dựa vào : Các xét nghiệm thường quy trong thực hành lâm sàng  - BV Bạch Mai 2013

Thẻ tìm kiếm : Ý nghĩa xét nghiệm bilirubin, xét nghiệm bilirubin là gì, bilirubin toàn phần là gì, các yếu tố làm tăng giảm bilirubin , định lượng bilirubin máu, định lượng bilirubin nước tiểu.