CHỈ SỐ ACID URIC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Acid uric là một chất có trọng lượng phân tử 169 dalton, có nguồn gốc từ quá trình dị hóa các bazo purin (adenin và guanidin ) của các acid nucleic

CHỈ SỐ ACID URIC 

(Acide Urique / Uric Acid: 2,6,8 Trioxypurine / Urate)

1. Nhắc lại sinh lý :

   Acid uric là một chất có trọng lượng phân tử 169 dalton, có nguồn gốc từ quá trình dị hóa các bazo purin (adenin và guanidin ) của các acid nucleic.

Các nguồn chính tạo acid uric trong cơ thể bao gồm :

• Các thức ăn chứa purin (100 -200mg/ngày).
• Từ nguồn acid uric nội sinh do quá trình thoái biến các acid nucleic của cơ thể (600mg/ngày).

   Quá trình tổng hợp nói trên được thực hiện chủ yếu ở gan và ở mức ít hơn tại niêm mạc ruột.

   Quá trình tổng hợp acid uric cần tới sự xúc tác của enzym xanthin oxydase. Allopurinol ức chế enzym này và được sử dụng để điều trị tình trạng tăng acid uric máu.

Các con đường thải trừ chính của acid uric trong cơ thể bao gồm :

• Qua nước tiểu (400-1000mg/ngày) : ở thận, acid uric được lọc qua cầu thận, 95% lượng lọc được tái hấp thu ở các ống lượn gần, rồi được bài xuất tích cực ở các ống lượn xa.
• Qua đường tiêu hóa (100-200mg/ngày): mặc dù đây là con đường thải trừ yếu, tuy vậy có thể thấy acid uric trong mật, dịch vị và các dịch tiết của ruột.

   Tăng quá mức nồng độ acid uric trong huyết thanh có thể gây tình trạng lắng đọng chất này tại các khớp và mô mềm gây nên bệnh Gout ( 1 tình trạng đáp ứng viêm đối với sự lắng đọng của các tinh thể Urat). Các tình trạng gây quay vòng tế bào nhanh và/hoặc gây chậm trễ bài tiết acid uric của thận có thể gây tăng nồng độ acid uric trong huyết thanh (tăng nồng độ acid uric máu). Lượng acid uric trong nước tiểu tăng quá mức có thể bị kết tủa và hình thành sỏi urat trong hệ tiết niệu. Các nguyên nhân gây tích tụ acid uric trong cơ thể thường gặp nhất là cơ địa di truyền với khuynh hướng gây tăng sản xuất quá mức acid uric và suy giảm chức năng thận gây giảm khả năng bài tiết acid uric.

   Cần nhắc lại là acid uirc kết tủa khi nước tiểu có pH acid và các tinh thể acid uric thấu tia X (không cản quan). Khi nghi ngờ có sỏi thận loại acid uric, do chụp phim Xquang không thấy sỏi cản quang, chẩn đoán cần dựa trên siêu âm hay chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang (UIV).

   Trong trường hợp viêm khớp, định lượng acid uric trong dịch khớp hữu ích trong chẩn đoán phân biệt giữa viêm khớp do tăng acid uric trong máu (bệnh Gout) với viêm khớp do các căn nguyên khác (chấn thương, thoái khớp, viêm khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp do pyrophosphat hay do viêm).

   Cần ghi nhận là nguy cơ bị viêm khớp trong bệnh Gout có mối tương quan với nồng độ acid uric trong máu và nguy cơ này trở nên quan trọng khi nồng độ acid uric trong máu >530µmol/L (9mg/dL). Tuy vậy, có từ 20 đến 30% trường hợp viêm khớp do Gout  có nồng độ acid uric trong huyết thanh bình thường.

   Công thức tính hệ số thanh thải acid uric như sau : 

 

(Nồng độ acid uric nước tiểu mmol/ngày X Thể tích nước tiểu 24h L)/Nồng độ acid uric huyết thanh mmol/L

   Hệ số thanh thải này cho phép đánh giá khả năng thải trừ acid uric của từng cá thể.

   Hệ số thanh thải acid uric phụ thuộc vào :

• Mức lọc cầu thận.
• Khả năng tái hấp thu của các ống thận gần.
• Khả năng bài xuất của các ống thận xa.

2. Mục đích và chỉ định xét nghiệm.

• Để chẩn đoán các bệnh lý gây biến đổi nồng độ acid uric (Ex : sỏi thận).
• Để theo dõi điều trị bệnh Gout.
• Để theo dõi điều trị hóa chất chống ung thư nhằm hạn chế tình trạng lắng đọng cấp urat tại thận với nguy cơ gây suy thận cấp (hội chứng ly giải khối u).

3. Cách lấy bệnh phẩm.

• Máu : Xét nghiệm được tiến hành trên huyết tương. Thường cần yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn 4-8h trước khi lấy máu xét nghiệm tùy theo kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng.
• Nước tiểu : Thu bệnh phẩm nước tiểu  24h.

4. Phương pháp định lượng.

   Định lượng nồng độ acid uric huyết thanh có thể được thực hiện theo các phương pháp :

• Dùng enzym.
• Đo màu.

   Tuy vậy, kết quả của phương pháp định lượng nồng độ acid uric bằng cách đo màu có thể bị biến đổi khi huyết thanh có 1 số chất như :

• Cystin.
• Glucose.
• Phenol.
• Vitamin C.
• Tyrosin.
• Tryptophan.

5. Giá trị bình thường.

   a. Nồng độ acid uric bình thường :

• Nam : 3.6 - 8.5 mg/dL hay 214-506 µmol/L.
• Nữ : 2.3 -6.6 mg/dL hay 137 - 393 µmol/L.

   b. Nồng độ acid uric trong nước tiểu.

   Trên mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

• Nam : 105 - 595 mg/g creatinin.
• Nữ : 95 - 740 mg/g creatinin.

   c. Nồng độ acid uric trong dịch khớp.

• 2 - 6mg/dL hay 0.1 - 0.3 mmol/L

6. Tăng nồng độ acid uric trong máu. 

   Các nguyên nhân chính thường gặp là :

1. Tăng sản xuất acid uric :
• Tăng acid uric máu tiên phát (30% bệnh nhân Gout vô căn)
• Phá hủy tổ chức (sau hóa trị liệu, xạ trị).
• Gia tăng chuyển hóa tế bào (U lympho, đa u tủy xương, bệnh đa hồng cầu).
• Thiếu máu do tan máu (sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm ...)
• Thức ăn chứa nhiều Purin.
• Béo phì.
• Nhịn đói hay dùng chế độ ăn giảm cân chứ nhiều protein.
2. Giảm đào thải acid uric qua thận.
• Suy thận
• Nghiện rượu cấp.
• Dùng thuốc lợi tiểu.
• Tổn thương các ống thận xa.
• Nhiễm toan lactic.
• Suy tim ứ huyết.
• Các thuốc giảm thải acid uric qua nước tiểu :
• Aspirin (<4g/ngày)
• Thuốc lợi tiểu (trừ spironolacton và ticrynafen).
• Probenecid liều thấp.
• Phenylbutazon liều thấp.
3. Các nguyên nhân khác :
• Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch và tăng huyết áp vô căn (tăng nồng độ acid uric máu được gặp ở 80% các bệnh nhân bị tăng Trigycerid máu )
• Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng cấp.
• Nhiễm độc thai nghén và tiền sản giật ( xét nghiệm nồng độ acid uric máu theo seri giúp theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh).
• Suy cận giáp trạng.
• Cương giáp tiên phát.
• Suy giáp.
• Ngộ độc chì mạn tính.
• Chấn thương.
• Thận đa nang.
• Bệnh sarcoidose.

7. Giảm nồng độ acid uric trong máu.

   Các nguyên nhân chính thường gặp là :

1. Hòa loãng máu
2. Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp.
3. Tổn thương các ống thận gần.
4. Hội chứng fanconi.
5. Các thuốc gây tăng thải acid uric qua nước tiểu :
• ACTH
• Benzbromaron
• Allopurinol.
• Probenecid với liều cao.
• Cortison.
• Phenylbutazon liều cao.
• Thuốc kháng vitamin K coumarin.
• Các thuốc gây độc cho tế bào để điều trị ung thư.
• Thuốc các quang.
• Sulfinpyrazon.
6. Bệnh Wilson.
7. Thiếu enzym xanthin oxydase.
8. To đầu chi.
9. Bệnh Celiac.
10. Một số trường hợp bệnh lý u tân sinh : Hodgkin, ung thư biểu mô.

8. Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm.

• Các thuốc có thể làm tăng nồng độ acid uric máu là : Adrenalin, acetaminophen, ampicillin, acid ascorbic, thuốc chẹn beta giao cảm, caffein, các hóa chất điều trị ung thư, cyclosporin, diltiazem, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, G-CSF, isoniazid, levodopa, lisinopril, methylsopa, niacin, thuốc kháng viêm không phải steroid, pheno-thiazin, rifampin, salicylat,sildenafil, theophyllin, wararin.
• Các thuốc có thể làm giảm nồng độ acid uric máu là : acetazolamid, allopurinol, aspirin liều cao, chlorpromazin, corticosteroid, enlap-ril, estrogen, griseofulvin, lisinopril, lithium, mannitol, marijuana, probenecid, salicylat, verapamil, vinblastin.
• Tình trạng thoái giáng nhanh acid uric có trong huyết tương xảy ra trong điều kiện nhiệt độ phòng ở các bệnh nhân có hội chứng ly giải khối u đang được điều trị bằng rasburicase. Ở các đối tượng này cần lấy máu vào ống nghiệm đã được chuẩn bị để lạnh trước chứa heparin, sau khi thu bệnh phẩm ống nghiệm được đặt ngay vào túi đá lạnh ly tâm trong điều kiện giữ lạnh. Huyết tương sau khi được tách sẽ được duy trì trong túi đá lạnh và phải được xét nghiệm trong vòng 4h sau khi thu mẫu.

9. Lợi ích của xét nghiệm định lượng acid uric.

1. Xét nghiệm không thế thiếu trong xác định.
• Cơn đau quẹn thận.
• Thận ứ nước.
• Suy thận không xác định được nguồn gốc.
• Viêm khớp.
• Đau khớp.
2. Xét nghiệm hữu ích để theo dõi.
• Các suy thận.
• Các bệnh máu.
• Thiếu máu do tan máu.
• Bệnh nhân được điều trị hóa trị hoặc xạ trị.
• Bệnh nhân thực hiện liệu trình nhịn đói hoàn toàn hay chế độ ăn giảm cân.
• Bệnh nhân nghiện rượu.
3. Xét nghiệm hữu ích trong theo dõi mực độ nặng và tiên lượng các bệnh nhân nhiễm độc thai nghén nặng với nguy cơ sản giật và tiền sản giật

10. Lợi ích của xét nghiệm xác định hệ số thanh thải acid uric.

1. Xét nghiệm cho phép chẩn đoán phân biệt.
• Tăng acid uric máu liên quan với tình trạng tăng sản xuất. (hệ số thanh thải acid uric bình thường thay tăng)
• Tăng acid uric máu thứ phát do giảm thải trừ (hệ số thanh thải acid uric giảm)
2. Xét nghiệm cho phép tách biệt.
• Tổn thương các ống thận gần (hệ số thanh thải acid uric tăng).
• Tổn thương các ống thận xa (hệ số thanh thải acid uric giảm).

11. Các cảnh báo lâm sàng.

1. Nếu phát hiện bệnh nhân có tình trạng tăng acid uric máu, cần hướng dẫn bệnh nhân tăng khẩu phần nước uống hàng ngày để dự phòng nguy cơ bị sỏi thận. Khuyên bệnh nhân tránh uống rượu do đồ uống có cồn gây ức chế bài tiết tinh thể urat qua nước tiểu.
2. Nếu phát hiện bệnh nhân có tăng nồng độ acid uric bài tiết qua nước tiểu cần hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các thức ăn chứa ít purin. Các nguồn thực phẩm có hàm lượng Purin cao gồm : măng tây, đồ uống chứa caffein, nấm, rau bina, men rượu bia, phủ tạng động vật.
3. Còn chưa có được ý kiến đồng thuận trong đánh giá lợi ích điều trị đối với các bệnh nhân tăng nồng độ acid uric không có biểu hiện triệu chứng, do chưa đủ bằng chứng để xác nhận điều trị này có thực sự giúp dự phòng các đợt viêm khớp do cơn Gout cấp,hình thành sỏi thận urat và nguy cơ tim mạch.

Bài viết mang tính chất tham khảo, chỉ dành cho sinh viên y khoa.

Dựa theo : Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng - BV Bạch Mai 2013

Thẻ tìm kiếm : Sinh lý acid uric, nguyên nhân gây tăng acid uric máu, nguyên nhân giảm acid uric máu, bệnh gout và acid uric, chỉ số acid uric bình thường, các bệnh liên quan đến acid uric.