CHỈ SỐ ACID URIC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Acid uric là một chất có trọng lượng phân tử 169 dalton, có nguồn gốc từ quá trình dị hóa các bazo purin (adenin và guanidin ) của các acid nucleic

Sinh lý acid uric, nguyên nhân gây tăng acid uric máu, nguyên nhân giảm acid uric máu, bệnh gout và acid uric, chỉ số acid uric bình thường, các bệnh liên quan đến acid uric.

CHỈ SỐ ACID URIC 

(Acide Urique / Uric Acid: 2,6,8 Trioxypurine / Urate)

1. Nhắc lại sinh lý :

   Acid uric là một chất có trọng lượng phân tử 169 dalton, có nguồn gốc từ quá trình dị hóa các bazo purin (adenin và guanidin ) của các acid nucleic.
Các nguồn chính tạo acid uric trong cơ thể bao gồm :
  • Các thức ăn chứa purin (100 -200mg/ngày).
  • Từ nguồn acid uric nội sinh do quá trình thoái biến các acid nucleic của cơ thể (600mg/ngày).
   Quá trình tổng hợp nói trên được thực hiện chủ yếu ở gan và ở mức ít hơn tại niêm mạc ruột.
   Quá trình tổng hợp acid uric cần tới sự xúc tác của enzym xanthin oxydase. Allopurinol ức chế enzym này và được sử dụng để điều trị tình trạng tăng acid uric máu.
Các con đường thải trừ chính của acid uric trong cơ thể bao gồm :
  • Qua nước tiểu (400-1000mg/ngày) : ở thận, acid uric được lọc qua cầu thận, 95% lượng lọc được tái hấp thu ở các ống lượn gần, rồi được bài xuất tích cực ở các ống lượn xa.
  • Qua đường tiêu hóa (100-200mg/ngày): mặc dù đây là con đường thải trừ yếu, tuy vậy có thể thấy acid uric trong mật, dịch vị và các dịch tiết của ruột.
   Tăng quá mức nồng độ acid uric trong huyết thanh có thể gây tình trạng lắng đọng chất này tại các khớp và mô mềm gây nên bệnh Gout ( 1 tình trạng đáp ứng viêm đối với sự lắng đọng của các tinh thể Urat). Các tình trạng gây quay vòng tế bào nhanh và/hoặc gây chậm trễ bài tiết acid uric của thận có thể gây tăng nồng độ acid uric trong huyết thanh (tăng nồng độ acid uric máu). Lượng acid uric trong nước tiểu tăng quá mức có thể bị kết tủa và hình thành sỏi urat trong hệ tiết niệu. Các nguyên nhân gây tích tụ acid uric trong cơ thể thường gặp nhất là cơ địa di truyền với khuynh hướng gây tăng sản xuất quá mức acid uric và suy giảm chức năng thận gây giảm khả năng bài tiết acid uric.

   Cần nhắc lại là acid uirc kết tủa khi nước tiểu có pH acid và các tinh thể acid uric thấu tia X (không cản quan). Khi nghi ngờ có sỏi thận loại acid uric, do chụp phim Xquang không thấy sỏi cản quang, chẩn đoán cần dựa trên siêu âm hay chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang (UIV).

   Trong trường hợp viêm khớp, định lượng acid uric trong dịch khớp hữu ích trong chẩn đoán phân biệt giữa viêm khớp do tăng acid uric trong máu (bệnh Gout) với viêm khớp do các căn nguyên khác (chấn thương, thoái khớp, viêm khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp do pyrophosphat hay do viêm).

   Cần ghi nhận là nguy cơ bị viêm khớp trong bệnh Gout có mối tương quan với nồng độ acid uric trong máu và nguy cơ này trở nên quan trọng khi nồng độ acid uric trong máu >530µmol/L (9mg/dL). Tuy vậy, có từ 20 đến 30% trường hợp viêm khớp do Gout  có nồng độ acid uric trong huyết thanh bình thường.

   Công thức tính hệ số thanh thải acid uric như sau : 
 
(Nồng độ acid uric nước tiểu mmol/ngày Thể tích nước tiểu 24h L)/Nồng độ acid uric huyết thanh mmol/L

   Hệ số thanh thải này cho phép đánh giá khả năng thải trừ acid uric của từng cá thể.
   Hệ số thanh thải acid uric phụ thuộc vào :
  • Mức lọc cầu thận.
  • Khả năng tái hấp thu của các ống thận gần.
  • Khả năng bài xuất của các ống thận xa.

2. Mục đích và chỉ định xét nghiệm.

  • Để chẩn đoán các bệnh lý gây biến đổi nồng độ acid uric (Ex : sỏi thận).
  • Để theo dõi điều trị bệnh Gout.
  • Để theo dõi điều trị hóa chất chống ung thư nhằm hạn chế tình trạng lắng đọng cấp urat tại thận với nguy cơ gây suy thận cấp (hội chứng ly giải khối u).

3. Cách lấy bệnh phẩm.

  • Máu : Xét nghiệm được tiến hành trên huyết tương. Thường cần yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn 4-8h trước khi lấy máu xét nghiệm tùy theo kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng.
  • Nước tiểu : Thu bệnh phẩm nước tiểu  24h.

4. Phương pháp định lượng.

   Định lượng nồng độ acid uric huyết thanh có thể được thực hiện theo các phương pháp :
  • Dùng enzym.
  • Đo màu.
   Tuy vậy, kết quả của phương pháp định lượng nồng độ acid uric bằng cách đo màu có thể bị biến đổi khi huyết thanh có 1 số chất như :
  • Cystin.
  • Glucose.
  • Phenol.
  • Vitamin C.
  • Tyrosin.
  • Tryptophan.

5. Giá trị bình thường.

   a. Nồng độ acid uric bình thường :
  • Nam : 3.6 - 8.5 mg/dL hay 214-506 µmol/L.
  • Nữ : 2.3 -6.6 mg/dL hay 137 - 393 µmol/L.
   b. Nồng độ acid uric trong nước tiểu.
   Trên mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
  • Nam : 105 - 595 mg/g creatinin.
  • Nữ : 95 - 740 mg/g creatinin.
   c. Nồng độ acid uric trong dịch khớp.
  • 2 - 6mg/dL hay 0.1 - 0.3 mmol/L

6. Tăng nồng độ acid uric trong máu. 

   Các nguyên nhân chính thường gặp là :
  1. Tăng sản xuất acid uric :
    • Tăng acid uric máu tiên phát (30% bệnh nhân Gout vô căn)
    • Phá hủy tổ chức (sau hóa trị liệu, xạ trị).
    • Gia tăng chuyển hóa tế bào (U lympho, đa u tủy xương, bệnh đa hồng cầu).
    • Thiếu máu do tan máu (sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm ...)
    • Thức ăn chứa nhiều Purin.
    • Béo phì.
    • Nhịn đói hay dùng chế độ ăn giảm cân chứ nhiều protein.
  2. Giảm đào thải acid uric qua thận.
    • Suy thận
    • Nghiện rượu cấp.
    • Dùng thuốc lợi tiểu.
    • Tổn thương các ống thận xa.
    • Nhiễm toan lactic.
    • Suy tim ứ huyết.
    • Các thuốc giảm thải acid uric qua nước tiểu :
      • Aspirin (<4g/ngày)
      • Thuốc lợi tiểu (trừ spironolacton và ticrynafen).
      • Probenecid liều thấp.
      • Phenylbutazon liều thấp.
  3. Các nguyên nhân khác :
    • Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch và tăng huyết áp vô căn (tăng nồng độ acid uric máu được gặp ở 80% các bệnh nhân bị tăng Trigycerid máu )
    • Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng cấp.
    • Nhiễm độc thai nghén và tiền sản giật ( xét nghiệm nồng độ acid uric máu theo seri giúp theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh).
    • Suy cận giáp trạng.
    • Cương giáp tiên phát.
    • Suy giáp.
    • Ngộ độc chì mạn tính.
    • Chấn thương.
    • Thận đa nang.
    • Bệnh sarcoidose.

7. Giảm nồng độ acid uric trong máu.

   Các nguyên nhân chính thường gặp là :
  1. Hòa loãng máu
  2. Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp.
  3. Tổn thương các ống thận gần.
  4. Hội chứng fanconi.
  5. Các thuốc gây tăng thải acid uric qua nước tiểu :
    • ACTH
    • Benzbromaron
    • Allopurinol.
    • Probenecid với liều cao.
    • Cortison.
    • Phenylbutazon liều cao.
    • Thuốc kháng vitamin K coumarin.
    • Các thuốc gây độc cho tế bào để điều trị ung thư.
    • Thuốc các quang.
    • Sulfinpyrazon.
  6. Bệnh Wilson.
  7. Thiếu enzym xanthin oxydase.
  8. To đầu chi.
  9. Bệnh Celiac.
  10. Một số trường hợp bệnh lý u tân sinh : Hodgkin, ung thư biểu mô.

8. Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm.

  • Các thuốc có thể làm tăng nồng độ acid uric máu là : Adrenalin, acetaminophen, ampicillin, acid ascorbic, thuốc chẹn beta giao cảm, caffein, các hóa chất điều trị ung thư, cyclosporin, diltiazem, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, G-CSF, isoniazid, levodopa, lisinopril, methylsopa, niacin, thuốc kháng viêm không phải steroid, pheno-thiazin, rifampin, salicylat,sildenafil, theophyllin, wararin.
  • Các thuốc có thể làm giảm nồng độ acid uric máu là : acetazolamid, allopurinol, aspirin liều cao, chlorpromazin, corticosteroid, enlap-ril, estrogen, griseofulvin, lisinopril, lithium, mannitol, marijuana, probenecid, salicylat, verapamil, vinblastin.
  • Tình trạng thoái giáng nhanh acid uric có trong huyết tương xảy ra trong điều kiện nhiệt độ phòng ở các bệnh nhân có hội chứng ly giải khối u đang được điều trị bằng rasburicase. Ở các đối tượng này cần lấy máu vào ống nghiệm đã được chuẩn bị để lạnh trước chứa heparin, sau khi thu bệnh phẩm ống nghiệm được đặt ngay vào túi đá lạnh ly tâm trong điều kiện giữ lạnh. Huyết tương sau khi được tách sẽ được duy trì trong túi đá lạnh và phải được xét nghiệm trong vòng 4h sau khi thu mẫu.

9. Lợi ích của xét nghiệm định lượng acid uric.

  1. Xét nghiệm không thế thiếu trong xác định.
    • Cơn đau quẹn thận.
    • Thận ứ nước.
    • Suy thận không xác định được nguồn gốc.
    • Viêm khớp.
    • Đau khớp.
  2. Xét nghiệm hữu ích để theo dõi.
    • Các suy thận.
    • Các bệnh máu.
    • Thiếu máu do tan máu.
    • Bệnh nhân được điều trị hóa trị hoặc xạ trị.
    • Bệnh nhân thực hiện liệu trình nhịn đói hoàn toàn hay chế độ ăn giảm cân.
    • Bệnh nhân nghiện rượu.
  3. Xét nghiệm hữu ích trong theo dõi mực độ nặng và tiên lượng các bệnh nhân nhiễm độc thai nghén nặng với nguy cơ sản giật và tiền sản giật

10. Lợi ích của xét nghiệm xác định hệ số thanh thải acid uric.

  1. Xét nghiệm cho phép chẩn đoán phân biệt.
    • Tăng acid uric máu liên quan với tình trạng tăng sản xuất. (hệ số thanh thải acid uric bình thường thay tăng)
    • Tăng acid uric máu thứ phát do giảm thải trừ (hệ số thanh thải acid uric giảm)
  2. Xét nghiệm cho phép tách biệt.
    • Tổn thương các ống thận gần (hệ số thanh thải acid uric tăng).
    • Tổn thương các ống thận xa (hệ số thanh thải acid uric giảm).

11. Các cảnh báo lâm sàng.

  1. Nếu phát hiện bệnh nhân có tình trạng tăng acid uric máu, cần hướng dẫn bệnh nhân tăng khẩu phần nước uống hàng ngày để dự phòng nguy cơ bị sỏi thận. Khuyên bệnh nhân tránh uống rượu do đồ uống có cồn gây ức chế bài tiết tinh thể urat qua nước tiểu.
  2. Nếu phát hiện bệnh nhân có tăng nồng độ acid uric bài tiết qua nước tiểu cần hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các thức ăn chứa ít purin. Các nguồn thực phẩm có hàm lượng Purin cao gồm : măng tây, đồ uống chứa caffein, nấm, rau bina, men rượu bia, phủ tạng động vật.
  3. Còn chưa có được ý kiến đồng thuận trong đánh giá lợi ích điều trị đối với các bệnh nhân tăng nồng độ acid uric không có biểu hiện triệu chứng, do chưa đủ bằng chứng để xác nhận điều trị này có thực sự giúp dự phòng các đợt viêm khớp do cơn Gout cấp,hình thành sỏi thận urat và nguy cơ tim mạch.

Bài viết mang tính chất tham khảo, chỉ dành cho sinh viên y khoa.
Dựa theo : Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng - BV Bạch Mai 2013


Thẻ tìm kiếm : Sinh lý acid uric, nguyên nhân gây tăng acid uric máu, nguyên nhân giảm acid uric máu, bệnh gout và acid uric, chỉ số acid uric bình thường, các bệnh liên quan đến acid uric.


   

COMMENTS

BLOGGER
Name

1000 câu trắc nghiệm hóa sinh có đáp án pdf,1,500 câu trắc nghiệm sinh lý bệnh,1,AAT,1,Acid uric,1,ACTH,1,AFP,1,ALBUMIN,1,ALDOLASE,1,ALDOSTERON,1,alpha 1 antitrypsin,1,AMONIAC,1,Amylase,1,Androstenedion,1,Antithrombin III,1,atlas mô phôi đại học y dược huế pdf,1,atlat bệnh học,2,atlat giải phẫu bệnh,1,Bạch cầu,1,bài giảng bênh da liễu,1,bài giảng nội khoa tập 1 triệu chứng học nội khoa,1,bài giảng nội khoa tập 2 bệnh học,1,bài giảng nội khoa tập 3 điều trị,1,Bài giảng sản phụ khoa,1,bài giảng sản phụ khoa tập 2,1,BÀI GIẢNG TIM MẠCH,1,bài giảng vi sinh y dược huế,1,bài giảng y học cổ truyền tập 1,1,Bài giảng y học cổ truyền tập 2,1,bài tập xác suất thống kê,1,bệnh học nội khoa tập 1,1,bệnh học nội khoa tập 2,1,bệnh học thận tiết niệu,6,Bệnh thận đái tháo đường,1,Bilirubin,1,block trắc nghiệm sinh lý bệnh,1,các bệnh da liễu thường gặp,1,các video bài giảng xác suất thống kê y học,1,CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG,1,cách khám lâm sàng bệnh nhân nội khoa,1,Calcitonin,1,Cận lâm sàng,20,canlamsang,1,Canxi,1,chỉ số albumin máu,1,Cholesterol,1,chuandoanhinhanh,1,cls,9,Corticotropin,1,Creatinin máu,1,D-dimer,1,đại học y hà nội,2,dalieu,2,ddcb,1,đề cương tư tưởng hồ chí minh,1,đề thi dược lý,2,đề thi dược lý y dược huế,1,đề thi ký sinh trùng,1,đề thi miễn dịch học,1,Đề thi nội trú,1,đề thi tư tưởng hồ chí minh,1,dichte,1,Điện tâm đồ,1,dieuduong,1,định lượng AAT,1,định lượng AFP,1,định lượng aldolase,1,định lượng amoniac,1,dược lý DH y hà nội,1,dược lý thuốc kháng sinh,1,dược thư quốc gia việt nam 2019,1,dược thư quốc gia việt nam mới nhất,1,dược thư quốc gia việt nam pdf,1,Dược thư việt nam 2009,1,duocly,11,duoclylamsang,1,ebook bệnh học nội khoa tập 1,1,ebook bệnh học nội khoa tập 2,1,Ebook bệnh lý học nội khoa,1,Ebook dược ý,1,ebook giải phẫu y hcm,1,ebook giải phẫu y huế,1,ebook giải phẫu y thái nguyên,1,ebook hóa sinh,1,ebook miễn dịch,1,ebook mô phôi pdf,1,ebook nội cơ sở,1,Ebook sinh lý,2,ebook sinh lý học,1,ebook vi sinh vật,1,Erythropoietin EPO,1,Giải phẫu,1,giải phẫu bệnh,1,giải phẫu bệnh thực hành,1,giaiphau,5,giaiphaubenh,2,giáo tình hóa sinh lâm sàng pdf 2019,1,giáo trình dược lý,1,giáo trình dược lý học pdf,1,giáo trình dược lý y hà nội pdf,1,giáo trình giải phẫu,1,giáo trình giải phẫu bệnh,1,giáo trình giải phẫu học thái nguyên pdf,1,giáo trình giải phẫu pdf,2,Giáo trình giải phẫu y huế,1,Giáo trình giải phẫu y thái nguyên,1,giáo trình hóa sinh,1,giáo trình hóa sinh y hà nội,1,giáo trình hóa sinh y học pdf,1,giáo trinh ký sinh trùng,1,Giáo trình lý sinh y học đại học y hà nội pdf,1,giáo trình lý sinh y học đại học y huế pdf,1,giáo trình miễn dịch,1,giáo trình mô phôi,1,giáo trình nội cơ sở,1,giáo trình nội khoa,1,giáo trình nội khoa y học cổ truyền,1,giáo trình sinh lý học,2,giáo trình sinh lý y hà nội,1,giáo trình sinh lý y hcm,1,giáo trình vi sinh,1,HC,1,hình ảnh thực hành mô phôi đại học y dược huế,1,hóa sinh,1,Hóa sinh lâm sàng,3,hóa sinh lâm sàng pdf,1,hóa sinh thực hành,1,hóa sinh y hcm,1,hoasinh,7,học viện quân y,1,Hội chứng,4,Hội chứng REYE,1,Hội chứng siêu nam,1,hội chứng thận hư,1,Hội chứng wiskott - aldrich,1,Hội chứng Zollinger Ellison,1,human anatomy atlas 3D,1,hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh,1,hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh pdf,1,Khám lâm sàng bệnh nhân nội khoa,1,khoale,3,khoalekhac,1,kienthuccosonganh,37,kienthucdaicuong,10,kienthucnganh,34,kysinh,2,lysinh,1,miễn dịch,1,miễn dịch học,1,miendich,1,Mô Phôi,1,mophoi,2,mophoi-giaiphaubenh,3,một số chỉ số hóa sinh thường gặp trong lâm sàng pdf,1,ngoai,3,Ngoại khoa y học cổ truyền,1,ngoaibenhly,2,ngoaicoso,1,ngoaikhoa,2,nguyên lý sử dụng thuốc kháng sinh,1,NH3,1,NH4,1,nhi,1,Nhi khoa y học cổ truyền,1,nhikhoa,2,những vấn đề trong sản phụ khoa,1,noi,20,Nội cơ sở,2,Nội cơ sở y dược huế,1,nội khoa tập 1 pdf,1,nội trú,1,nội trú y hà nội,1,noibenhly,16,noicoso,5,noikhoa,20,Phần mềm giải phẫu,1,phusan,4,san,4,Sản khoa hình minh họa,1,san-nhi,5,sinh lý,2,sinh lý bệnh,1,sinh lý bệnh miễn dịch,2,sinhly,2,sinhlybenhmiendich,1,slbmd,5,slide bài giảng thuốc kháng sinh,1,slide cơ chế kháng sinh,1,Sỏi hệ tiết niệu,1,tâm lý y học,1,tamlyyhoc,1,Tạp chí nội khoa,1,tạp chí nội khoa pdf 2015,1,test dược lý,2,test giải phẫu,1,test hóa sinh có đáp án,1,test hóa sinh lâm sàng,1,test miễn dịch,1,test ngoại cơ sở,1,test tổ chức y tế,1,test-dethi,6,testdethi,22,testdichte,1,testduocly,3,testhoasinh,1,testsinhlybenh-miendich,5,testvisinh-kysinh,1,testy12,1,testy12khac,2,testy2,1,testy3,8,testy5,1,Thực hành ký sinh trùng,1,THỰC HÀNH X-QUANG NGỰC,1,Thuốc biệt dược,1,thuốc biệt dược và các sử dụng pdf,1,timmach,2,tochucyte,1,tổng hợp các đề thi xác suất thống kê y huế,1,tổng hợp các slide bài giảng vi sinh vật y học,1,Tổng quan hội chứng Reye,1,trắc nghiệm dịch tễ,1,trắc nghiệm điều cưỡng cơ bản,1,Trắc nghiệm dược lý,2,trắc nghiệm dược lý y dược huế,1,trắc nghiệm giải phẫu,1,trắc nghiệm giải phẫu học có đáp án pdf,1,Trắc nghiệm hóa sinh,1,trắc nghiệm hóa sinh lâm sàng,2,trắc nghiệm ký sinh trùng,1,Trắc nghiệm ngoại cơ sở,1,trắc nghiệm nhi khoa,1,trắc nghiệm nhi khoa từng chương có đáp án,1,trắc nghiệm sinh lý bệnh,1,trắc nghiệm sinh lý bệnh miễn dịch,1,trắc nghiệm sinh lý bệnh mới nhất,1,trắc nghiệm tâm lý y học,1,trắc nghiệm tổ chức và quản lý y tế,1,trắc nghiệm truyền thông và giáo dục sức khỏe,1,trắc nghiệm y đức,1,TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA-ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI,1,Triệu chứng học nội khoa,1,triệu chứng học nội khoa pdf,1,ttdansohoc,1,tư tưởng hồ chí minh,1,tutuong,1,viêm cầu thận cấp,1,viêm ống thận cấp,1,viêm thận bể thận,1,viêm thận bể thận cấp,1,viêm thận bể thận mạn,1,visinh,2,visinh-kysinh,1,xacsuat,2,xét nghiệm aldosteron,1,xét nghiệm alpha fetoprotrin,1,Xét nghiệm định lượng Albumin máu,1,Xét nghiệm máu,1,xstk,1,y đức,1,y dược huế,2,Ý nghĩa xét nghiệm amoniac máu,1,y1,10,y12,6,y16,20,y2,11,y2khac,1,y3,13,y4,20,y4khac,1,y5,2,yhoccotruyen,5,
ltr
item
TÔI HỌC Y: CHỈ SỐ ACID URIC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
CHỈ SỐ ACID URIC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Acid uric là một chất có trọng lượng phân tử 169 dalton, có nguồn gốc từ quá trình dị hóa các bazo purin (adenin và guanidin ) của các acid nucleic
https://1.bp.blogspot.com/-4KBi6dGXTYQ/XvIDeswdGjI/AAAAAAAAPas/btwcMxZF9XofUHkDkTrHOi_2cZRQTtNIQCK4BGAsYHg/w320-h214/URRIC.png
https://1.bp.blogspot.com/-4KBi6dGXTYQ/XvIDeswdGjI/AAAAAAAAPas/btwcMxZF9XofUHkDkTrHOi_2cZRQTtNIQCK4BGAsYHg/s72-w320-c-h214/URRIC.png
TÔI HỌC Y
https://www.toihocy.com/2020/06/chi-so-acid-uric-trong-y-hoc.html
https://www.toihocy.com/
https://www.toihocy.com/
https://www.toihocy.com/2020/06/chi-so-acid-uric-trong-y-hoc.html
true
7674046000108942300
UTF-8
Loaded All Posts Not found any posts VIEW ALL Readmore Reply Cancel reply Delete By Home PAGES POSTS View All RECOMMENDED FOR YOU LABEL ARCHIVE SEARCH ALL POSTS Not found any post match with your request Back Home Sunday Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat January February March April May June July August September October November December Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec just now 1 minute ago $$1$$ minutes ago 1 hour ago $$1$$ hours ago Yesterday $$1$$ days ago $$1$$ weeks ago more than 5 weeks ago Followers Follow THIS PREMIUM CONTENT IS LOCKED STEP 1: Share to a social network STEP 2: Click the link on your social network Copy All Code Select All Code All codes were copied to your clipboard Can not copy the codes / texts, please press [CTRL]+[C] (or CMD+C with Mac) to copy